摘要 目的：探讨老年人急性非结石性胆囊炎（Acute acalculous cholecystitis, AAC）临床特点与最佳手术时机。方法：通过设立严格的病例对照，比较了52例老年人AAC和急性结石性胆囊炎（Acute calculous cholecystitis, ACC）的并存病、胆囊病理改变及术 后结果；并对不同手术时机的老年人AAC胆囊病变与术后结果进行比较。结果：与老年人ACC 相比，AAC患者以心血管疾病为主的并存病明显增多(P＜0.001)；胆囊化脓、坏疽与穿孔率明 显增高(P值＜0.01，＜0.001，＜0.05)；术后并发症发生率明显上升(P＜0.001)。病死率无显著差异(P＞0.05)。发病48小时以上手术的AAC胆囊坏疽与穿孔率及术后并发症 发生率与病死率均较48小时内手术者明显增高(P值分别＜0.001,＜0.001,＜0.05) 。结论：老年人AAC并存病多、胆囊病变重、术后并发症发生率高；宜在症状出现48小时内手术治疗。
关键词：非结石性胆囊炎 外科治疗
急性非结石性胆囊炎(Acuteacalculouscholecystitis,AAC）是临床十分凶险的急腹症，一般发生在手术、创伤、休克等应激状态下。但患有严重基础疾病的老年人也常见发生，且有逐渐增多趋势［1］。为探讨非应激状态下老年人AAC临床特点和最佳手术时机，作者总结了52例老年人AAC资料，并与同期老年人急性结石性胆囊炎（Acute calculous cholec ystitis,ACC）进行对比，现报告如下。
1 材料和方法
1.1 病例选择 52例均为我院1980年至1998年间收治的60岁以上AAC患者。所有病例的诊断均
经手术与病理证实，不包括因手术、创伤等应激状态下临床诊断为AAC病例。
1.2 病例与分组 从同期60岁以上手术治疗的ACC病例中，根据患者的性别、年龄、发病至手术时间以及手术方式，选出与ACC组病人基本相匹配的52例作为对照组。两组病例的基本情况见表1。
表1 AAC与ACC组病例基本情况
项 目
AAC(n=52)
ACC(n=52)
年龄(岁)
66.8
65.5
性别比(M/F)
39/19
39/19
发病至手术时间(例)
＜48小时
33
33
≥48小时
19
19
手术方式(例)
胆囊切除
50
51
胆囊造瘘
2
1
1.3 统计学处理 采用χ2检验。
2 结果
2.1 老年人AAC与ACC组并存病情况 AAC组40例(76.92%),患并存病，而ACC组仅16例(30.77%)患有并存病(χ2＝22.29,P＜0.001)。AAC组和心血管疾病相关的并存病34例(65.38%)，与ACC组12例(23.08%)相比明显增多(χ2＝18.87,P＜0.001)。两组具体并存病情况见表2。
表2 AAC与AAC组并存病情况
并存病
AAC组(n=52)
AAC组(n=52)
值
P值
例数
%
例数
%
高血压
29
55.77
10
19.23
14.81
<0.01
冠心病
18
34.62
8
15.38
5.13
<0.05
糖尿病
9
17.31
4
7.69
1.41
>0.05
脑血管疾病
4
7.69
2
3.85
0.18
>0.05
周围血管疾病
3
5.77
1
1.92
0.26
>0.05
阻塞性肺疾病
4
7.69
6
11.54
0.11
>0.05
肝硬化
4
7.69
5
9.62
0.12
>0.05
2.2 老年人AAC与ACC组胆囊病理改变及术后并发症和死亡情况 由表3可见，ACC组的胆囊病变以水肿为主(76.92%,P＜0.001),而AAC组则以胆囊化脓(38.46%)、坏疽(30.77%)、穿孔(15.38%)多见，与ACC组相比较明显增高(P值分别为＜0.01、＜0.001、＜0.05）。术后并发症发生率在AAC组与为34.62%,较AAC组明显增高(P＜0.001),而病死率在AAC组为13.46%，虽较ACC组为高,但统计学检验无显著差异(P＞0.05)。术后并发症主要为休克、ARDS、心、肾功能衰竭、消化道出血和切口及腹腔感染。死亡原因多为上述并发症引起的MOF。
表3 AAC与ACC组胆囊病变及术后并发症和死亡情况比较
组别
胆囊水肿
胆囊化脓
胆囊坏疽
胆囊穿孔
并发症
死 亡
例数
%
例数
%
例数
%
例数
%
例数
%
例数
%
AAC(n=52)
8
15.38
20
38.46
16
30.77
8
15.38
18
34.62
7
13.46
ACC(n=52)
40
76.92
8
15.38
3
5.77
1
1.92
4
7.69
1
1.92
χ2值
36.62
7.60
10.88
4.38
11.30
3.39
P值
<0.001
<0.01
<0.01
<0.05
0.001
>0.05
2.3 老年人AAC不同手术时机胆囊病理改变及术后并发症、死亡情况 由表4可见，发病48小时内手术者，胆囊病变以化脓为多见(P＜0.001)；而发病至手术时间超过48小时者，胆囊病变主要表现为坏疽与穿孔(P值＜0.001，＜0.05)。发病48小时内手术的并发症发生率与病死率均较48小时后手术者明显为低(P值＜0.001,＜0.05)。
表4 AAC组不同手术时机胆囊病变及术后并发症、死亡情况比较
手术时机
总例数
胆囊水肿
胆囊化脓
胆囊坏疽
胆囊穿孔
并发症
死 亡
例数
%
例数
%
例数
%
例数
%
例数
%
例数
%
≤48小时
33
8
24.24
19
57.58
4
12.12
2
6.06
5
15.15
1
3.03
＞48小时
19
0
0.00
1
5.26
12
63.16
6
31.59
13
68.40
6
31.58
χ2值
3.74
13.94
4.74
4.23
15.12
6.16
P值
>0.05
<0.001
<0.001
<0.05
<0.005
<0.05
3 讨论
3.1 老年人AAC临床特点
3.1.1 老年人AAC相关并存病多。AAC常发生于创伤、大手术、休克，严重感染及多次输血等应激状态下，但Savoca等［1］的调查发现，在无上述急重症的老年患者也常发生AAC，尤在原有动脉粥样硬化等心血管疾病的老年人更易发生，且有逐渐增多趋势。本组资料结果也证实了这一现象。在52例老年人AAC中，76.92%的患者具有并存病，其中以高血压、冠心病、糖尿病、脑血管及周围血管疾病占绝大多数。尤其是患有高血压与冠心病的AAC病人较ACC明显增多(P值＜0.001和＜0.05)。目前研究表明，胆囊缺血是AAC发病机制中的主要因素，Warren［2］通过对AAC病人胆囊动脉造影发现，胆囊小血管的阻塞是造成胆囊缺血的重要原因，胆囊缺血可因程度不同造成胆囊功能失常、胆囊壁水肿增厚，粘膜坏死，乃至胆囊梗死。引起胆囊小血管阻塞的原因除休克、严重创伤与感染、多次输血外，动脉粥样硬化、糖尿病等基础血管病亦是造成胆囊小血管阻塞的重要原因之一。胆囊缺血可使其粘膜对胆汁中有害物质的易感性增高，同时胆汁中的细菌易在损伤组织中生长繁殖，从而造成继发性感染，导致AAC恶化。
3.1.2 老年人AAC的胆囊病变重、并发症多。许多学者［1，3，4］观察到，在老年AAC患者，胆囊坏疽、穿孔发生率及术后并发症发生率与病死率均较老年ACC患者明显增高。本资料通过设立较为严格的对照组进行对比发现，老年人ACC组的胆囊病变以水肿为主，而在老年人AAC组则以胆囊的化脓、坏疽与穿孔多见，与ACC组相比较，其化脓、坏疽与穿孔的发生率明显增高(P值分别＜0.01，＜0.001，＜0.05)。造成此情况的重要原因是因为胆囊动脉为终末血管,一旦阻塞将致胆囊血运障碍。由于老年人AAC胆囊病变重，并存基础疾病多，因此术后并发症发生率较老年ACC患者明显增高(P＜0.001)本组AAC术后病死率虽较AAC增高,但统计学检验无显著性差异。
3.2 老年人AAC手
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